当社は東北で3件しかない農林水産省「地域資源を活用した農林漁業者等による新事業の創出等及び地域の農林水産物の利用促進に関する法律」（六次産業化・地産地消法）研究開発・成果利用事業計画認定（平成25年6月28日）企業の一つでもあります。

(2014年6月1日掲載）

福島県　保健医療推進監 丹羽真一氏 地域生活中心の医療体制へ【Ⅱ】 精神科医療　-統合失調症の研究- 　統合失調症をはじめとする精神疾患の病因や病態はまだまだ未解明で、その研究には死後脳研究が必要である。しかし、日本ではそれを体系的に進めるためのシステム作りが進んでいない状況にある。今回も、前号に引き続き公立大学法人福島県立医科大学 会津医療センター心身医療科特任教授、また同大学の名誉教授、そして福島県病院事業管理者として尽力されている丹羽真一先生に話を伺った。先生は、1997年12月に上記大学の神経精神医学講座が中心となり精神疾患死後脳研究運営委員会を発足させ、日本初となる系統的精神疾患死後脳バンクを設立したパイオニアである。前号からの取材により、今後の死後脳研究を加速するためには、一般の皆さんにも精神疾患が心の病気であり「脳の病気」であるという正しい認識を持っていただきたくことが重要だということが分かった。

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日本の精神保健医療福祉
精神科医療の治療体制について先生はどのようにお考えでしょうか

　欧米諸国における精神保健医療福祉は、可能な限り早期退院を目指し、当事者を地域生活の中でサポートする治療体制が必要とされ、推進されています。こうした動きに対して日本では、長い間入院医療中心の体制が続いてきました。その傾向は今もなお指摘されていますが、平成16年9月に厚生労働省から提示された 「精神保健医療福祉の改革ビジョン」 により、旧来からの傾向を改め 「地域生活中心へ」 の体制を構築する動きは始まっています。また平成21年9月には、「精神保健医療福祉の更なる改革に向けて（今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会）」 の報告書において、この改革についての更なる具体像が提示されています。これらは今年を目途に評価が実施されることになっていますので、近年また新たな目標が設定され、その動きは加速すると思います。

　今後の日本が 「地域生活中心へ」 改革ビジョンを前進させるには、実情を把握し、そこにある様々な課題の解決に取り組まなければいけません。例えば、近年の入院医療の状況を見ると精神病床が最も多く（病床の種類別の推計患者数：厚生労働省平成23年（2011）患者調査の概況）、傷病分類別では精神及び行動障害による入院患者数が多くなっています。これらはいずれも宮城県の石巻医療圏、気仙沼医療圏及び福島県を除いた数値になっていますが、その翌年に行われた福島県患者調査の概況でも、やはり同障害による入院患者数が多くなっています。しかし、この入院患者数の中には、地域での受け入れ条件が整備されることで退院が可能な人たちが含まれているのです。
　そこで、そうした方たちの地域移行や、今後の早期退院を可能にする環境の整備を進めるためには、当事者の地域生活をサポートする生活支援・医療・福祉サービスの提供体制を強化させることが必要です。具体的には、居住の場の確保、就労に向けた支援、障害や能力に応じた就労の場の確保などの生活支援サービスや福祉サービスの整備。また、医療サービスについては、精神科救急医療の整備や訪問診療、訪問看護等の医療サービスの充実が求められることから医療的アウトリーチサービス（在宅訪問治療のサービス）の提供が望まれています。ただし、そこには病状の回復という点が十分ではない人たちも含まれてきますので、その人たちなりの社会参加をサポートする場も必要です。

精神病床の入院患者数を見ると、疾患別内訳では統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害の患者数が最も多く、その中には重い精神障害を抱えた人たちも多いそうですが、そうした人たちの地域移行は可能なのでしょうか

　今後は、そうした患者さんたちについてもできる限り早期退院を目指し、疾患の状態に合わせたサポートが地域の中で提供される医療体制に整える必要があると思います。現在の精神科医療では、重い精神障害を抱えた人たちに対するサービスモデルとして、精神科訪問看護や精神科デイケアサービス等の医療と生活の両方をサポートする体制があります。これに加えて、2002年度から厚生労働科学研究として始められたACT（Assertive Community Treatment：包括型地域生活支援）の取組みがあります。ACTとは、当事者が安定した地域生活を維持できるように、医療を含む集中的・包括的なケアマネジメントを多職種チームにより提供する支援プログラムのことです。多職種チームとは、精神科医、精神科看護師、精神保健福祉士（ソーシャルワーカー）、作業療法士、心理士、ケアマネージャー、職業カウンセラーなどで編成された協働チームのことで、この支援の形は欧米諸国において普及しています。日本では、2003年度から千葉県の国府台病院（ACT-J）を皮切りに始まり、全国で少しずつ進められているところです。
　このような各種アウトリーチサービスを推進する中で、精神科医療の具体的な治療技法のポイントは、社会生活技能や生活技能などと呼ばれるSocial Skillsつまり地域生活の力やコミュニケーションの力を強化するための治療（Social Skills Training：SST（以下SST））を組み込みながら進めていくことです。なぜなら当事者が安定した地域生活を維持するためには、日常生活を送る上で抱える具体的な問題を解決することが必要で、特に統合失調症の方の場合にはSocial Skillsが十分でないという問題があるからです。一般的には、治療と言うと薬物療法を思い浮かべる人が多いと思います。しかし、それだけではありません。ですから、今後は薬以外の治療法について、医療者側から積極的に働きかけることが大事になると思います。そういう意味では、旧来の治療体制における問題点の改革には、制度の問題に加えて医療者の意識改革も必要だと考えています。その中で、私は一般社団法人SST普及協会の会長としてSST活用の有用性を伝えながら、幅広い分野での普及を目指していきたいと思っています。　

海外の精神保健医療福祉
欧米諸国にはアウトリーチのシステムを主体とした体制が大きく進んでいる地域もあるそうですが

　カナダのバンクーバーや北イタリアのトリエステが有名です。このうちトリエステでは、1970年代からアウトリーチのシステムへ転換が始まりました。その当時、イタリアでは隔離収容中心という精神科医療体制が問題視されていたのですが、それに対するトリエステ始動の地域移行への転換は、やがてイタリアの公立の精神科病院を廃止するまでの動きに発展しました。これにより治療は患者の自発的意思に重きがおかれ、地域ごとに地域生活をサポートするセンターが設置され、アウトリーチのシステムが整備されました。
　そこで、このような例が日本においても可能なのかということですが、そこには歴史的或いは社会的な違いなどが多々ありますので簡単なことではありません。例えば、トリエステで急速に進んだことには、社会の基本的な意識として当事者を入院生活ではなく地域や家庭の中に包摂して暮らすという考えがあることや、それを望ましいとする市民が多数派であることが関係すると思います。こうしたことは、その国や地域において可能な形を探しながら実現させていくことが大切です。日本の現状では、少子化や核家族化が進み、家族構成自体が地域移行のシステムを支えられない形に変化しています。また、それにより障害者や高齢者の施設への入居を望むケースも少なくないと思います。ですから地域移行のシステムへ転換を目指す上では、社会的なコンセンサスも必要ということだと思います。今後はさらに高齢化が進み、今まで以上に家族の形は変化していくことが予測されますので、時代に合った形で考えていくことも大事です。ですので、改革に伴い障害者や高齢者の社会参加の在り方を考え直す機会が必要です。それをしなければ、いくらシステムを整えても活かしきれないことになってしまいますので、より慎重に検討を重ねる必要があるのではないでしょうか。

統合失調症の研究とブレイン・バンク
先生は長年統合失調症の研究をされていますが、統合失調症をはじめとする精神疾患の研究はどのように進められているのでしょうか、またそこには課題などがあるのでしょうか

　近年、がん研究は飛躍的に進歩しています。それは、がんの診断、治療、予防などの研究協力に同意された患者さんの検査試料や生検試料、診療情報や手術で摘出された組織などが数多く提供されるようになったことで疾患への理解が進んできたからです。これに対して、統合失調症をはじめとする精神疾患の病因や病態はまだまだ解明されていない部分がたくさんあります。それを解明して効果的な治療法や治療・予防薬の開発を進めるためには 「脳の研究」 が必要です。そうとはいえ生きている人間の脳を研究することは到底できることではありませんので、そこには死後脳研究が必要とされています。しかし、それを体系的に進めるためのシステム作りは遅々として進んでおらず、それが今後の課題です。
　欧米諸国では、この死後脳研究が急速に進められていて、研究に使用する脳を収集・保管するブレイン・バンク（以下：バンク）が数多く作られています。一方、日本を含むアジアでは、バンク数は少なく、死後脳が集まりにくいのが現状です。そこにある集まりやすさの違いには、双方の死後脳あるいはご遺体についての捉え方や倫理・宗教観、また、それらに関わる制度面などの違いが関係し、影響しているのではないかと考えています。それに加えて、日本においてはこれまでバンクの必要性が提唱されて来なかった点も原因の一つだと思います。

日本の研究者が欧米諸国から死後脳サンプル（以下：サンプル）の提供を受けて研究している例もあるそうですが

　実際にそうした研究も進められていますがそこには問題点もあります。例えば、提供していただいたサンプルの研究によって得られたデータは、提供元のバンクに引き渡さなければいけないということがあります。そうすると、例え日本の科学研究費で進められた研究の成果であってもプライオリティのある形では残りません。それから、所謂コーカサス人種やアフリカ人種とアジアの黄色人種では、薬に対する反応をはじめ人種間における様々な違いがあるという点を考慮しなければいけません。
　こうしたことから私たちは、その文化的な風土などを打開して研究を行うシステムを作ることが肝要と考え、自前の開発基盤を整備することとしました。そして1997年12月に、公立大学法人福島県立医科大学神経精神医学講座を中心とした精神疾患死後脳研究運営委員会が発足し、日本初となる系統的精神疾患死後脳バンクを福島県に設立しました。それから17年近くが経ち、現在のサンプル保存数は50弱になりました。この数字は、欧米諸国の大規模バンクに比べると遥かに少ない数と言えますが、欧米諸国のサンプルは神経疾患（アルツハイマー病やパーキンソン病等）が中心であることに対して当バンクではそのほとんどが統合失調症のサンプルですので、そういう意味での成果は少しずつ上がってきていると自負しております。ただ、やはりサンプル数が多いことも大事なことなので、今後さらに発展させていくことを責務として受け止めています。そのためには、一般の皆さんに、精神疾患が心の病気であり 「脳の病気」 であるという正しい認識を持っていただきたいという事と、死後脳研究やそれを可能とするシステムの構築の必要性をご理解いただく事が重要ですので、引き続き努力を重ねていきます。　

死後脳提供のシステムはどのようになっているのでしょうか

　当バンクでは生前登録制度を設けており、生きている間に脳を提供するかどうかの意思表示をしていただくことを大切にしています。研究には、患者さんの脳の問題を正確に検証するために比較対照する健常者の脳も必要です。私たちは、現在までにこの制度により60名以上の健常者の方にご登録いただくことができています。

生前登録に基づいた協力体制には、登録者の詳しい生前の身体状態をデータとして残すことができるという利点があります。例えば、そのための検査を数年間隔で実施することができれば、非常に質の良いバンクにすることができますし、後の研究に大きく役立てることができます。そして、このような仕組みは欧米諸国のバンクにはありませんので、日本の特徴を活かしたシステムとして有意なものになると思います。ただ、それを大きく進めていくためには研究資金の獲得が課題となりますので簡単なことではありません。それでも、そうしたシステムを構築し整備していくことが、日本の死後脳研究の発展に向けての隘路を打開する重要なカギになると考えています。

ホルマリン固定保存 ディープフリーザー1 （-80℃保存） ディープフリーザー2　（-80℃保存） 出典先：精神疾患の病因・病態研究　ブレインバンク

統合失調症の研究については、具体的にどのような課題があるのでしょうか

　統合失調症の治療薬の開発が課題になっています。この疾患は、前号でお話したように精神病（精神病性障害）といわれる代表的なもので、現実と非現実の区別がつかなくなる（幻覚や妄想、幻聴など）というような症状が起こります（以下、この精神病症状を陽性症状）。統合失調症の症状は、この陽性症状と陰性症状、そして認知機能の障害（例えば、記憶障害、注意の障害、推論や思考の障害などの人間の持っている要素的な認知に係る心理的な機能がうまく働いていない）が主な症状で、現在はこのうち認知機能障害が患者さんのコアな障害と考えられています。統合失調症の良好な機能的転帰を考えると、この認知機能が当事者の社会生活を送る力を決定付ける機能という意味で重要になりますので、それや陰性症状をターゲットにした薬が求められています。
　ところが、現在使われている統合失調症の治療薬は、陽性症状をターゲットにしたもので、他の精神病状態にも広く使うことのできる薬として開発された抗精神病薬と呼ばれるものです。この薬は1950年代に開発され、その後1990年代以降から第二世代になり、第二世代が現在のファーストチョイス（第一選択薬）として使われています。第二世代になり、第一世代のときに問題になっていた副作用（有名な副作用として錐体外路症状・パーキンソン症状、その他、傾眠症状により認知機能が悪くなるような弊害）は軽減され、認知機能をある程度改善する効果が期待されています。でも、大きく改善されるほど十分な効果はありません。また、第一世代では陰性症状の改善については効果がないという弱点がありましたが、その点についても改善の度合いは引き続きよくないと言えます。このように、現状では一番有効であるという理由から選択されている薬ではありますが、未だに統合失調症に特異的な薬とは言えず、そこには問題点が沢山あるのです。
　統合失調症の治療における私たちの目標であり願いは、当事者の社会生活機能を上げることです。そのためには陽性症状の改善もさることながら、やはり認知機能障害や陰性症状の改善が必要で、治療の場においてはそれらに効果的な新薬の開発が望まれています。

現在の薬が開発されてからだいぶ経過していますが、なぜ新薬の開発に至らないのでしょうか

　実は、第一世代の抗精神病薬の開発のストラテジーは偶然の発見でした。それは統合失調症の患者さんが別の疾患で手術を受けたときに使用された麻酔薬の作用が、その後、統合失調症の症状を改善したという出来事から始まっています。それが次段階で、脳の中の物質であるドーパミンに作用していることが分かり、最終的にはドーパミンに効く薬の開発がこの疾患の治療薬に繋がるということに辿りつきました。しかし、そこで改善されたのは陽性症状で、先ほどお話したように統合失調症の治療に特異的な薬の開発までは至らなかったのです。このように、開発のストラテジーが偶然の発見から始まり今に至っているわけですから、トータルとしての統合失調症に対する治療薬を開発するための理解は現時点でも極めて不十分ということです。現在それを克服するために、遺伝子研究や死後脳の研究が進められていますので、将来的には予防や治療という点で効果的な薬の開発が期待されます。

治療薬以外にも期待されていることはありますか

　統合失調症の認知機能を改善するには、実際に患者さん自身が頭を使って機能を高める努力も必要です。最近では、ゲーム感覚で楽しめるような認知機能トレーニングが注目されていて、注意の機能や記憶の機能を高める効果が期待されています。実際に、こうしたトレーニングを職業訓練などと兼ね合わせて行くことで、社会生活の改善に対してより高い効果が得られることが確認されています。その効果の程度は、現在のファーストチョイス（第一選択）薬と同等以上といわれていて、実生活での機能改善と結び付けて言えば、当事者の就労期間を長期化させる効果があります。このようなことから今後、統合失調症に特異的な治療薬が開発できれば、それと認知機能トレーニングや現場でのリハビリテーションのプログラムと併用して、当事者の社会生活機能の改善を大きく図れるのではないか思っています。

研究者として、また貴ブレイン・バンクの今後の展望をお願いします

　一般論として昔からいわれていることですが、研究者の伸びしろが一番大きい年代は30代です。それ以降は、そこでの財産を消費しながら研究をオーガナイズしていくなどの役割を担っていきます。これは、私の行っている統合失調症の研究分野においても大体同じことが言えます。ですから研究者として40代を過ぎて私たちのように50代や60代以上の人たちがやるべき事は、「方向性を据えること」や「重要であることを示すこと」 だと思います。名馬の他に良い目利きが必要だというように、良い目利きがいなければ研究は上手く進んで行きません。それだけに私たちは、全体を見渡して何が重要なのかを示すための勉強を続けていくことが大事だと思います。また、当ブレイン・バンクにおいては、創薬研究・開発などを続けながら更なる発展を目指すとともに、永続する保証を持つシステムとして作り上げ継承して行くことを責務と考えています。私は、今後もそうした自覚を持って努力を続けていきたいです。

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