当社は東北で3件しかない農林水産省「地域資源を活用した農林漁業者等による新事業の創出等及び地域の農林水産物の利用促進に関する法律」（六次産業化・地産地消法）研究開発・成果利用事業計画認定（平成25年6月28日）企業の一つでもあります。

(2015年4月2日掲載）

公立藤田総合病院　院長　堀川　哲男氏 顔の見える信頼関係と地域包括医療・ケアシステム 　県内の総合病院の中でも最北に位置する公立藤田総合病院は、1市2町の構成市町（伊達市、国見町、桑折町）を中心に、一般診療所の少ないこの地域の医療を支えている国民健康保険診療施設（以下：国保直診）（※1）だ。全国国民健康保険診療施設協議会によると、国保直診は、医療に加えて保健(健康づくり)、介護、福祉サービスまでを総合的、一体的に提供する「地域包括医療・ケアシステム」の拠点として活動することを目標としている。藤田総合病院の病院長を務める堀川哲男氏はこの目標に向かって、ネットワークシステムによる情報共有を始めとした地域での連携体制の強化を進めるなどの取り組みを通し、「地域包括医療・ケアシステム」の充実を図っている。スポーツドクターとして県内のアスリートを長年支えてきた経験を持つ堀川先生は「現場で作られる信頼関係が大事なんです」と語り、その信頼関係を基にした地域包括医療・ケアシステムを紹介してくれた。

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地域包括医療・ケアシステムの中心として
近年、厚生労働省の診療報酬・介護報酬の改定において、地域での包括的なケアシステムの構築が大きな目標として掲げられていますが、 貴院では以前より地域包括医療・ケア施設として活動しているそうですね

　当院は2010年12月に地域包括医療・ケアの施設認定を受けました。もともと当院は、藤田町ほか1町6ヶ村をもって設立された「公立藤田病院組合」によって1952年6月に開設されました。病院組合を組織する町村は合併などを経て、現在は伊達市、国見町、桑折町の1市2町の構成となっています。この地域は特に高齢化の進行が著しく、高齢化率は30％を越えています。一方で、この1市2町は農村地帯にあることから開業医の先生が少ないため一次医療まで担っているという現状があります（1市2町合計の10万人当たり施設数は44.96。全国平均は68.33、福島県全体では59.68。2010年国勢調査総人口で計算）。そうした背景やこの地域での現状を踏まえ、国保直診である当院が地域に密着して、病気そのものの治療はもちろん、予防、再発防止から社会復帰、介護支援までを包括的に担う地域包括医療・ケアの拠点として、それをメインテーマに据えた取り組みをだいぶ以前から開始し、基盤作りを進めているところです。
　そうして地域社会との連携を強化しながら、地域の方々が住み慣れた場所で安心して生活できるように、「医療」「介護」「福祉」「保健」の4本柱を中心に地域の方々の健康とQOL（ Quality Of Life）の向上を目指しています。

その4本柱については、具体的にどういった取り組みをされているのでしょうか

　まず「医療」の面で重要となるのは診療科のバランスです。医師不足が特に深刻な福島県において、現実的には地域性に則した診療科の設置が必要です。当院では、高齢化の進むこの地域に特に求められている内科、整形外科、脳神経外科、泌尿器科等の診療科が充実しています。また、この医療の面において一番大事な救急医療に関しては、地域の基幹病院として、小児救急を含めた2次救急医療をきちんと提供しており、近年の平均では年間1,600台程度（平成25年度 実績1,569台）の救急車を受け入れています。そのため、この「医療」の面では特に住民から高い信頼を得ています。
　次に「介護」の面では、近隣地区の介護老人保健施設や、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）などの協力医療機関として嘱託医による往診を行うなど、利用者の健康管理や療養指導等に努めています。そうした中では専門的な検査や入院を必要とする場合に適切な医療を提供できる体制や、看取りを含めて24時間対応できる体制を整えています。また、当院を退職した医師が施設長として勤務することで双方への理解を深めつつ、交流を図りながら協力体制を強固にしています。その他に在宅医療・介護の推進については、地域の医師をはじめとする医療従事者不足の問題が深刻なことから、当院の名誉院長の庄司光男先生を中心に在宅支援看護センタースタッフともども往診などを行っています。そのようにして、近隣の施設と連携しながら介護面での充実を図っています。
　それから「福祉」の面では、身体が不自由な方へのリハビリ支援を、診療科を越えた協力体制の中で充実させています。
　最後に「保健」についてですが、保健とはつまり健康づくりのことです。健康づくりには「運動療法」と「栄養指導」の2本柱があります。運動療法は運動機能学の専門家である我々整形外科医と理学療法士が中心となって指導を行い、栄養指導は栄養管理士を中心に糖尿病教室や高血圧教室などを開いています。

堀川先生の運動療法に関するセミナーは評判が良いそうですね

　運動療法の指導に必要なのは、運動をすることの大事さを伝えることに加えてその人が行える具体的な運動方法を教えてあげることです。例えば膝の痛みを訴える患者さんに対して、大腿四頭筋をどのように強化すれば良いのか。あるいは、痛みが自覚される患部や弱っている部分だけを局所的に捉えるのではなく、全身の構造を運動生理学的に捉えることで、より効果的なトレーニング内容をアドバイスすること。当院では外来やリハビリ、それから院内で開催している元気セミナー(※2)においてそうした具体的なお話をするようにしています。
　私は、特に日本体育協会公認スポーツ医（以下：スポーツドクター）(※3)として競技スポーツに携わる選手たちを支えてきた経験があります。また、現在当院はオリンピック選手を福島から育てるという「ふくしま夢アスリート」育成支援事業に関わっており、メディカルチェック（整形外科診療、コントロールテスト、栄養チェックなど）を行うなど選手の競技力の向上を目指した医科学的なアドバイスを行っています。そうした経験を生かしながら、患者さんや地域住民の皆さんに対する運動療法への適切なアドバイスや運動指導を心がけています。
　また、運動療法は、ロコモティブシンドローム（以下：ロコモ）(※4)の予防の中心とされています。ロコモとは2007年に日本整形外科学会が提唱した概念で、メタボリックシンドローム(※5)（内臓脂肪症候群）と並んで、要介護となる大きな要因の一つとして挙げられています。健康とは、病気にならないことはもちろんのことですが、「自分で自分のことをやれる」「動ける」ということがすごく大事なことなのです。そうした健康寿命を守るためにはその予防が欠かせないことから、今後の超高齢化社会において運動機能学を修めた我々整形外科医の活躍がさらに期待されています。そうした意味からも我々が中心となり運動療法を始めとした地域での保健活動の幅を広げていきたいと考えています。
　運動療法や予防のための運動を継続していくためには、運動を楽しめる環境作りも必要です。なかなか自分一人だけで運動を続けていくことは難しいと思いますので、仲間や指導者と一緒になって楽しみながら運動をするなど工夫を凝らすことが継続に繋がると思います。また、地域資源を活用したウォーキングコースの設置や運動施設の充実を図ることも有効ではないかと思います。
　当院には専従の保健師を配置した健康管理センターもあり、保健師の資格を持つ看護師もいます。また、栄養管理室やリハビリテーション室にも熱心なスタッフがそろっていますので、そうしたスタッフたちと共に、講演だけでなく実際に体を動かすような内容を取り入れた保健活動も今後は行っていきたいという思いがあります。

高齢者に増える腰部脊柱管狭窄症
地域医療の面では、この地区は高齢化が特に進行しているとのことでしたが、先生の整形外科を受診される患者さんで増えてきている疾患などはあるのでしょうか

　厚生労働省で報告されているとおり、有訴者率の最も高い症状は腰痛・肩こりです。当科を受診される方の多くもそうした症状を訴える患者さんが多くいらっしゃいます。腰痛の原因には、腰椎椎間板ヘルニア（以下：椎間板ヘルニア）(※6)と腰部脊柱管狭窄症（以下：脊柱管狭窄症）の大きく分けて2つあります。 椎間板ヘルニアは、椎間板の中の髄核という組織が外に飛び出て神経を圧迫することで起こる疾患ですが、20代から40代までの働き盛りの方が発症しやすいといわれています。椎間板ヘルニアは自然治癒の可能性があるため、現在では保存療法が主流となり、手術療法を行うことも少なくなりました。一方で脊柱管狭窄症は年齢が高くなればなるほど増加する一種の老化現象なので高齢化社会の今増加傾向にあります。脊柱管というのは、椎体・椎弓・椎間関節などに囲まれた脊髄の神経が通るトンネルのようなもので、その脊柱管を取り囲む組織は加齢などによって変形していきます。具体的には、椎間板や腰椎骨の変形や靭帯の変化（肥厚）が起こり、脊柱管が狭窄されることにより神経組織の圧迫が起こるようになり、その結果として腰痛や下肢の痛みやしびれなどの症状が現れます。
　また、この疾患には間欠性跛行(※7)という特徴的な症状があります。腰部脊柱管狭窄症による間欠性跛行は神経性ですが、その他に血管性や特殊な脊髄性の間欠性跛行もあります。このため間欠性跛行が現れているからといって、必ずしも脊柱管狭窄症だとは限りませんのでまずはその鑑別が必要になります。脊柱管狭窄症による間欠性跛行は、しばらく歩くと下肢の痛みやしびれが起こるのですが、腰を掛けるなどして休むと軽減するという症状の特徴があります。これは、神経が圧迫されるときに周りにまとわりついている血管も圧迫されることから歩行などによって圧迫部分に掛かる圧力がより大きな状態になると、それに合わせて血流が悪くなり足に痛みやしびれが生じ、休むことで炎症が解消され血流が良くなって症状が緩和するということです。
　脊柱管狭窄症の治療は、患者さんの状態に合わせて保存療法か手術療法を選択します。そこでしびれが片側だけでなく両側に出てきたり、筋力の低下がみられたり、尿の出が悪くなるなど症状が悪化している場合は、神経に対する圧迫を取り除く手術が必要です。ただし、手術の適応については、患者さんによって生活のバックグラウンドが異なりますので、けして強制せずによく問診を行う中で患者さんの望む方針を決めていきます。そこで手術の選択をなさらない場合には、当院では神経ブロック療法(※8)を主体とした薬物療法と日常生活の指導による緩和を図っています。
　手術療法を選択された場合、当院ではより侵襲が少なく、そして安全性と確実性に優れた手術方法として、部分的椎弓切除術を行います。神経に当たっている部分だけを切除するため神経自体に触れることはありませんので、手術によるトラブルはほとんどありません。ですから脊柱管狭窄症の場合は、本人のやる気と麻酔に耐えられるだけの体力があれば高齢の患者さんでも手術治療が可能で、90歳近い患者さんでも手術を受ける方がいます。また、予後も良好で、歩行距離が伸びたり、痛みやしびれが耐えられる程度になったり、あるいは散歩ができるようになる人も多くいます。
　予防については、先ほども申し上げましたとおりこの疾患は老化現象の一種といえるものですので、完全に防ぐことは難しいです。そもそも人間は、4つ足から2本足に立ち上がって生活している生き物ですから、腰が悪くなることが宿命づけられています。ただ、前彎（脊椎の前方への弯曲）を少なくするために、姿勢を良くすることは予防に繋がると思います。そのためには腹式呼吸法の実践や腹筋背筋の強化、そして体幹のインナーマッスルのトレーニングが有効です。身体は全体でバランスを取っていますので、腰が曲がると歩き方も不自然になり膝や足首にも負担が掛かり、そちらにも悪い影響が現れます。逆に言うと姿勢を良くすることは、脊柱管狭窄症を始めとする腰痛だけでなく、別の箇所の関節痛予防にも繋がりますので、正しい姿勢を意識して日常生活を送ることが大切です。

信頼関係を基盤とした地域密着の連携体制
貴院では地域での連携において、顔の見える現場での繋がりを重要視しているそうですが、そう考えるに至った先生のご経験をお聞かせ下さい

　現場で関わることで作られる信頼関係は非常に重要です。それは私のスポーツドクターとしての経験からも言えることなのですが、スポーツドクターとして選手を支えるためには、選手はもちろんのこと監督･コーチとの信頼関係も不可欠です。例えば競技スポーツにおける怪我の治療では、怪我を治すということだけでなく、選手が再び不安なくその競技で活躍できるようにしてあげなければいけません。そのためには長期に及ぶアフターケアが必要です。そのため当科では選手一人一人に多くの時間を割り当てられるようにスポーツクリニックを完全予約制にしており、理学療法士のスタッフとも連携して復帰を目指せる体制を整えています。しかし、こちらで体制を整えるだけでは不十分で、選手や監督・コーチの通院への理解と信頼を得なければなりません。そのために私は、ただ診療室で待つだけでなく、練習や合宿所、大会などの現場へ行きチームとのコミュニケーションを深めました。実際、そうすることで、治療した選手に対し「怪我はもう大丈夫だから頑張れ」とその場で後押しをすることもできます。私はそうして信頼関係を築きながら選手たちを支えてきました。そのため今でも引退した選手たちが、私を頼って当院を受診してくれることがあります。そうした経験から、現在は福島県立医科大学の整形外科を中心に後輩の養成にも力をいれています。
　私は今までスポーツドクターとして、主にバスケットボール協会関係の仕事と国体関係の仕事をしてきました。バスケットボール協会関係の仕事では、アジア選手権大会に帯同ドクター(※9)として日本代表と一緒に参加したこともあります。また、日本リーグやインターハイなどの大きな大会が県内の体育館などで行われるときにはコートドクターとして参加しました。それから国体関係の仕事では、1995年に開催された「ふくしま国体」の専属アドバイザーを務めてからずっと県のスポーツ医･科学委員会の一員として福島県体育協会の事業に関わってきました。帯同ドクターとして県の代表選手と共に国体に参加するだけでなく、選手たちの競技力向上や怪我故障の予防について指導を行うなどしてきました。
　そうした仕事の根本には、やはり顔の見える現場で築いた信頼関係が必要でした。地域での連携を充実させていくためにも同じように現場での信頼関係の構築が必要という考えから、他の介護施設と2011年より協議会を開くなど積極的にそうした顔の見える場を作っています。また、今後は介護スタッフに対して喀痰吸引などの教育にも取り組んでいきたいという計画をしています。

これからの貴院の取り組みについて教えて下さい

　地域包括医療・ケアの中心施設として、最初に申し上げました「医療・介護・福祉・保健」の4本柱を地域との密な連携の中で強化していきたいと考えています。当院は2007年に電子カルテを導入し、2013年には地域医療連携ネットワーク構築を見据えた新システムに更新しました。そして2014年4月 よりネットワークの運用を開始し、まずは患者さんの紹介の多い地域の診療所や施設から情報の共有を進めています。
　それから健康づくりの面をさらに充実させるために、地域住民が参加しやすい運動療法を始めとした保健活動の幅を広げて、出前講座なども開催していきたいと考えています。また、当院は基幹型臨床研修病院として毎年臨床研修医を受け入れています。当院は「患者さん中心の医療」を理念にしており、地域住民と近い距離でのコミュニケーションが図れることもあり、その中でプライマリ･ケアの基本的な診療能力を身につけていただいています。
　また、できれば研修医たちにも運動療法とはどういうことなのかということを知識として積極的に身に付けさせてあげたいと思っています。例えば、運動で腰を痛めることと、農作業で腰を痛めることは同じですので、運動療法について具体的なトレーニング内容まで知っていれば的確なアドバイスができますし、運動機能の回復という意味で応用できる範囲が広がります。当院には研修医にそうした実践的なアドバイスをできる豊富な経験を持つ医師が多くおりますので、是非当院で多くのことを学んでもらいたいのです。

※頼れるふくしまの医療人では、語り手の人柄を感じてもらうために、話し言葉を使った談話体にしております。